TEIMA | Saúde mental sen cadeas – Capítulo 8

Cadeas sen lei

Tres expertos en prácticas hospitalarias en saúde mental expoñen o estado da cuestión sobre a contención mecánica. O BNG levou onte ao Parlamento unha iniciativa para limitar a utilización da contención mecánica.

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on google
Google+
Share on whatsapp
WhatsApp
Share on telegram
Telegram
Share on email
Email
Share on facebook
Share on twitter
Share on google
Share on whatsapp
Share on telegram
Share on email

Redacción Adiante | A Coruña, 21 de febreiro.  A comezos de ano o movemento pola erradicación da práctica da contención mecánica nos servizos de saúde dos hospitais galegos obtivo unha pequena vitoria. O CHUAC anunciou a clausura da sala de contención no centro de Oza, na Coruña. A práctica continúa sendo habitual noutros centros. A campaña #0contencións segue a procura de novos éxitos.

“Non está lexislado. Non hai unha lexislación específica que regule ese tipo de procedemento. Hai moitos protocolos, porque cada hospital ten o seu, e hai moitísima bibliografía, que está moi ben, mais non hai esa lexislación”, di Miguel Anxo García, psicólogo clínico e portavoz do Movemento Galego da Saúde Mental, un dos activistas que entre decembro e xaneiro participou das concentracións na Coruña para denunciar a situación no hospital de Oza.

“O problema da contención mecánica é un problema bastante descoñecido. Agora mesmo se neste hospital queres saber canta xente está en contención mecánica, ninguén cho di. Non porque non o queiran dicir, senón porque non o saben a pesares de haber un protocolo. Vas á administración ou á xerencia e preguntas para saber cantas contencións mecánicas hai nese momento nese hospital e non o saben. Ten que haber un rexistro xeral, que é como está estipulado no procedemento”.

Froito dun traballo que elabora xunto a outros profesionais, García, que traballa no Hospital de Santiago, ofrece unha estimación da relación entre número de ingresos e contencións: un 15%. A cifra está tirada dun estudo de 1.500 pacientes ingresados en urxencias de psiquiatría en Santiago entre os anos 2014 e 2017. “Os datos son escasos, é certo. Nós temos estes datos de psiquiatría, que é unha base moi potente, mais do resto dos servizos non. O que é un control sistemático só se produce en psiquiatría”.

Que vixía?

“Eu son médico forense. O problema coas contencións mecánicas é que nin os profesionais teñen asumido o concepto profesional, legal e ético dunha contención, salvo nos servizos de psiquiatría que quizais sexa onde menos contencións se fan e onde mellor se practican. No resto de servizos non hai unha percepción da gravidade que supón unha contención. Por iso buscas rexistros e, habitualmente, non os hai. Non só no ámbito sanitario, por exemplo no ámbito residencial tampouco”, explica Benito López de Abajo, médico forense, encargado das avaliacións en casos de contención mecánica na área de Compostela, no seu despacho no IMELGA, o Instituto de Medicina Legal de Galicia do que chegou a ser director e do que dependen os sete departamentos que desde a Administración, en concreto desde a Consellería de Presidencia da Xunta, se encargan de vixiar este tipo de prácticas.

“Contense á xente por comodidade, por falta de persoal e ninguén pensa seriamente o que supón iso, ninguén entende que é un atentado contra os dereitos, contra a liberdade, contra a autonomía, desde a declaración dos Dereitos Humanos da ONU até o Convenio de Oviedo, até os artigos 14,15 e 17 da Constitución Española; iso ninguén o pensa. E cando lles explicas isto quedan asombrados, ninguén ten esa visión, pensan que si unha persoa está un pouco nerviosa pois adiante coa contención…”

Porén, existen protocolos. En cada hospital hai un protocolo. No CHUS, en Compostela, “hai un procedemento que está ben”, di López de Abajo. “Avaliamos en función dese texto e de máis bibliografía, temos recomendado algún tipo de modificación”.

Os forenses do IMELGA actúan en casos de contencións mecánicas en psiquiatría. No resto de área, non existe un seguimento “de oficio”. Nin no ámbito sanitario nin no residencial. O forense determina se está a persoa está ben contida, “se non o está, a nosa obriga é poñelo en coñecemento da fiscalía”.

As unidade de psiquiatría teñen a obriga de advertir de cada caso á inspección forense. Fóra dese ámbito, as intervencións son excepcionais. Hainas cando un paciente é trasladado dun centro hospitalario a unha residencia xeriátrica, nesa situación, un xuíz debe conceder a autorización e os forenses supervisan directamente o traslado “ás veces en contra da vontade da propia persoa” avaliando a contención. Tamén interveñen en residencias xeriátricas a demanda da dirección da institución, ou cando o solicita a familia por algún trámite xudicial. Se advirten irregularidades, informan á fiscalía. “Agora mesmo lembro un caso, agás ese, habitualmente non hai problemas”, asegura o forense no seu despacho en Compostela.

“A mellor forma de evitar a coerción é investir máis en saúde mental e a promoción dun modelo comunitario máis desenvolvido.” (Víctor Pedreira)

Un pouco de historia

“Eu fun o responsábel xefe do servizo de psiquiatría do Complexo Hospitalario de Pontevedra desde o ano 82 até pouco antes de xubilarme, no 2012. Por razóns de represión política houbo un proceso xudicial que finalmente gañei… En fin, teño unha ampla experiencia porque tivemos a responsabilidade de montar un servizo que non existía. Houbo un período de catro anos, entre o 90 e o 94, no que fun nomeado Director Médico do Hospital Psiquiátrico de Boullón e dos servizos de saúde mental da Deputación de Pontevedra. Tamén entre 2005 e 2009 fun o responsábel de saúde mental e atención ás drogodependencias no goberno da Xunta de Galiza, na Consellaría de Sanidade durante o bipartito”. Quen fala ao outro lado do teléfono desde Pontevedra é Víctor Pedreira, psicólogo xubilado, a quen finalmente os tribunais lle deron a razón na súa disputa coa Xunta. Pedreira foi un dos primeiros profesionais sanitarios en advertir da deriva da sanidade pública galega cos gobernos Feijóo.

“Gostaría de facer un pouco de historia. A preocupación por estas cuestións comeza cando se pensa en levar a cabo unha reforma psiquiátrica e desenvolver un modelo de atención comunitaria. Esta reforma psiquiátrica foi dalgún xeito ditaminada a través dun informe da Comisión Ministerial Psiquiátrica de abril do 85, e logo é recollida no artigo 20 da Lei Xeral de Sanidade de abril do 86. Daquela apóstase pola supresión das tácticas institucionais que vulneraban os dereitos humanos e tamén pola recuperación da dignidade e dos dereitos das persoas diagnosticadas de trastorno mental. Este feito foi recoñecido no seu indicio polo Manifesto de Cartaxena por uns servizos de saúde mental respectuosos e libres de coerción. Supuxo un intento de acabar cunha práctica na que se vulneraban dereitos fundamentais e na que non se consideraban a dignidade e os dereitos básicos das persoas con enfermidades mentais.”

“Desde aqueles anos fíxose un esforzo moi importante por ofrecer unha atención digna tanto nas prácticas clínicas coma no desenvolvemento normativo, lexislativo e a nivel tamén organizativo, mais a realidade é que hoxe aínda estamos moi lonxe dunha práctica libre de coerción.”

Miguel Anxo García, psicólogo clínico e portavoz do Movemento Galego da Saúde Mental.

O papel do SERGAS

Os expertos apelan á responsabilidade dos sanitarios de da Administración sanitaria para que usen e melloren todos os mecanismos para que a práctica da contención tenda a cero. Claro que entre eles mesmos hai opinións diferentes sobre as posibilidades de erradicala. Mentres tanto, reclaman control sobre o funcionamento, a calidade dos protocolos e as prácticas. “Polo de agora non podemos dicir que iso se estea facendo, así que penso que estamos nunha situación moi preocupante”, indica Miguel Anxo García durante unha conversa en Compostela. “Nin os profesionais do IMELGA nin as xuízas ou xuíces están para ‘trincar’ profesionais sanitarios. Eu penso, e desde o Movemento Galego da Saúde Mental así o defendemos, que os profesionais deben entender que a contención mecánica é extrema, limitada no tempo e que precisa uns controis. Non temos que ser nós os que fagamos de inspectores do SERGAS en cuestión de Dereitos Humanos. Poderiámolo facer a través da fiscalía mais penso que ese non ten que ser o noso labor”.

As indicacións sobre os casos en que levar a cabo unha contención mecánica dependen da valoración profesional do persoal sanitario. López de Abajo resume as indicacións do protocolo: “Primeiro, hai que valorar se a situación de axitación da persoa representa un perigo para a súa vida ou para a vida dos demais. En segundo lugar, determinar que o estado do paciente supón unha ameaza para o entorno no que está, imaxinemos unha UCI… E, en terceiro lugar, faise para garantir a administración dalgún tipo de medicamento, por exemplo unha persoa que ten un goteiro e está tirando del, evidentemente haberá que suxeitala coa man até que remate”. 

“Son soamente esas tres indicacións. Polo tanto, a práctica está limitada. E a indicación é sempre médica, excepcionalmente e por urxencia pódeo indicar a enfermaría, mais chamando ao médico inmediatamente para ratificar a orde.”

“Nin os profesionais do IMELGA nin as xuízas ou xuíces están para ‘trincar’ profesionais sanitarios.” (Miguel A. García)

O protocolo en caso de contención establece que se faga un rexistro de quen a indica, por que se realiza, canto tempo ten previsto durar, cal é a modalidade (brazos, pernas…) e que controis se teñen que realizar desde a enfermaría mentres esa persoa está contida. O normal é que unha persoa en situación de contención mecánica sexa revisada como máximo cada oito horas. O médico ten determinar se as indicacións que levaron á contención mecánica permanecen.

“Teñen que ser os profesionais os que fagan as cousas ben. A función do xulgado non é estar detrás dos médicos a ver se fan as cousas ben ou non, a non ser que haxa unha denuncia”, opina López de Abajo respecto do papel do SERGAS, e corrobora García: “Ten que haber unha serie de mecanismos dentro da administración sanitaria que velen porque se fagan ben as cousas nestas situacións”.

Na intranet do SEGAS está accesíbel o protocolo de actuación para casos de contención mecánica do CHUS, calquera médico, alén do servizo de psiquiatría, pode consultalo e mesmo descargalo. Pero a realidade, indican tanto López de Abajo como Miguel Anxo García, é que o protocolo “non é moi coñecido entre os profesionais”.

Benito López de Abajo, médico forense, ex director do IMELGA (Instituto de Medicina Legal de Galicia).

Cando intervén a Xustiza

Cando se produce un internamento psiquiátrico involuntario a norma indica que o caso debe ser comunicado en 24 horas ao xulgado. O xulgado dispón de 72 horas para acudir ao centro hospitalario. O equipo debe estar formado por un xuíz, un letrado da administración xudicial e un médico forense, que despois de estudar o historial do paciente e o proceso de ingreso, deben determinar se o paciente debe permanecer no centro ou se lle debe dar a alta. O formulario, alén dos motivos do ingreso, inclúe apartados sobre que circunstancias rodearon ao ingreso, os antecedentes, o diagnóstico, o historial… e un apartado específico sobre si se lle realizaron contencións mecánicas. Ese formulario chega ao xulgado antes da visita. Así que cando a inspección chega ao centro xa coñece se debe avaliar tamén unha contención.

“O normal”, explica López de Abajo, “é que un 15% dos ingresos en psiquiatría deriven en contención mecánica. Esta cifra está en concordancia coas que se ofrecen noutros países, que van entre o 18 e o 40%. O que hai que entender tamén é que no momento no que unha persoa cunha enfermidade mental chega a urxencias, pois se dan unhas condicións, non queren ir, non saben o que lles está a pasar, non son capaces de ter unha conciencia do que pasa, están delirantes, pódense axitar… Mais a contención mecánica é o último paso da cadea, o primeiro sería a contención verbal, o segundo sería a contención farmacolóxica, e só cando estas dúas contencións previas fracasaran é cando se realiza a contención mecánica”.

A contención mecánica no contexto da coerción

“Hai un abano de medidas con medidas coercitivas que supoñen a aplicación do poder para mudar a vontade do paciente. Hai moitas formas, e moito máis sutís de coerción na praxe asistencial para conseguir que o paciente manteña certos “privilexios” como o de liberdade. Son sistemas que ás veces empregamos, sen a necesidade de sermos sempre conscientes de que estamos exercendo unha coacción para que o paciente poida manter uns privilexios que non son tales, que deberían serlle inherentes”, reflexiona Víctor Pedreira.

“Hai formas como a persuasión e outras como a medicación forzosa, moitas veces sen explicar ao paciente os efectos que pode ter a utilización de certos fármacos sen contar coa súa vontade. A medicación forzosa é un xeito coactivo de exercer presión, tamén o pode ser o ingreso involuntario, e non digo que non haxa ocasións nas que este sexa indispensábel mais non deixa de ser unha praxe coactiva e debería de ser superada. Sobre todo cando un paciente ingresa nunha unidade de psiquiatría sometido a unha serie de normas de obrigado cumprimento, que moitas veces tamén é exercer esa restrición, privación de certos elementos persoais como pode ser a roupa, obxectos persoais… privación do contacto social, a obediencia ás instrucións do persoal. Non sempre están xustificadas desde o punto de vista terapéutico. E tamén o tratamento ambulatorio obrigatorio, que nalgúns países está permitido, en España non. A contención mecánica é o elemento máis visíbel e xera moito sufrimento ao paciente cando se exerce sobre el este sistema de coerción”.

“A contención mecánica é o último paso da cadea, o primeiro sería a contención verbal, o segundo sería a contención farmacolóxica, e só cando estas dúas contencións previas fracasaran é cando se realiza a contención mecánica”. (Benito López de Abajo)

Desde a súa experiencia hospitalaria, Miguel Anxo García engade: “Hai profesionais sanitarios que non parecen entender que a contención mecánica ten unha serie de efectos secundarios que poden ir desde unha lesión nun preso nervioso a poder provocar unha asfixia, pode provocar unha neumonía por aspiración, se a persoa sobre todo está boca arriba pode afogar porque hai veces que están sedadas… poden producirse úlceras de cúbito, pode haber incluso morte súbita provocada pola propia situación… Todos eses efectos secundarios hai que valoralos no momento no que se indica a contención, ver se compensa ese risco fronte á situación”.

Normalmente, as persoas en contencións están nunha cama atadas cun cinto pélvico ou abdominal. Brazos, mans e pernas. Nos casos máis graves detectados, “até vinte días”, comenta López de Abajo. No sistema sanitario galego nos últimos anos tense producido algún caso de morte dun paciente en situación de contención. Non hai denuncias por casos así máis alá das protestas desde o Movemento Galego da Saúde Mental e outras organizacións ou profesionais sanitarios.

“A cuestión é que moitas veces esa medida vén motivada pola relación que se estabelece co paciente”, opina Pedreira. “É unha aberración: por un lado está o sufrimento e por outro, o saber e o poder. Ás veces a forma coa que se exerce este saber e este poder é realmente arbitraria, e o paciente non ten máis opción que o sometemento ou a rebelión; isto remata moitas veces en conflito e nun último extremo é o que motiva que se empregue a contención. Quizais un xeito de evitala sexa abordala forma coa que estabelecemos esa relación cos pacientes”.

Víctor Pedreira, psicólogo xubilado, ex xefe de Psiquiatría do Hospital de Pontevedra e subdirector xeral de Saúde e Drogas das Xunta (2005-2009).

“Non é posíbel o facer unha praxe sen termos en conta a ética dos coidados”

Non hai datos, lamenta Pedreira. E di que tería que haber un rexistro do uso da contención no conxunto mínimo de datos básicos (CMDB), o catálogo de datos de información sanitaria que teñen que cumprir todos os servizos. “É fundamental para sabermos a dimensión deste problema”, sinala, “porque nos guiamos moitas veces por impresións, eu podo ter a sensación de que ao longo do tempo se emprega máis que cando eu comecei en psiquiatría, que era algo extraordinario, excepcionalísimo… e vin como isto se ía normalizando”.

“Eu coido que esta práctica hai que entendela como algo indesexábel, como calquera outra manifestación de violencia, xa que a violencia é sempre rexeitábel, e habería que intentar reducila. Non é posíbel o facer unha praxe sen termos en conta a ética dos coidados, é dicir, ter en conta tamén os principios da bioética, o primeiro o da non maleficencia, o segundo o da xustiza, o terceiro o da beneficencia e por último o da autonomía”, insiste Pedreira.

E explica como outros países reduciron a aplicación da contención mecánica. Di que a utilización da contención depende de máis factores que das características dos pacientes. Empezando polas actitudes do persoal sanitario, das condicións das unidades de atención, dos recursos humanos dispoñíbeis. A masificación, por exemplo, xera maior violencia. As características dos pacientes non son tan distintas como as praxes, di Pedreira.

Obxectivo cero

Un informe recente das Nacións Unidas sobre o modelo biomédico nas prácticas de atención psiquiátrica sinala: “A coacción, a medicalización e a exclusión, que son vestixios da atención psiquiátrica tradicional, deben substituírse por unha concepción moderna da recuperación e servizos de base empírica que restablezan a dignidade e reintegren aos titulares de dereitos nas súas familias e comunidades”.

Alude o informe a un novo paradigma amplamente socializado entre os colectivos e profesionais da psiquiatría, pero que aínda non produciu efectos relevantes sobre a normativa e as prácticas en estados como España. A campaña internacional #0contenciones, que apela á presión social “para conseguir que a práctica de atar a persoas que se atopan en situacións de especial vulnerabilidade se converta en algo do pasado”, abona o discurso con exemplos de países como Suíza, onde se erradicou por completo.

“Temos que crer que é posíbel. E, como mínimo, diminuílo ao 50% do uso actual, simplemente aplicando os principios da bioética, a adhesión voluntaria a estes manifestos como poden ser o Manifesto de Cartaxena, declaracións que avogan por unha mudanza nas praxes e que xa o fan organismos internacionais como a OMS, que publicou no ano pasado un documento titulado Estratexias para terminar co uso da reclusión, da restrición e das prácticas coercitivas, non estamos a falar de radicalismos utópicos, de outsiders, non, estamos indo a datos da OMS. Polo tanto esta é a vía para avanzarmos nunha educación terapéutica máis igualitaria onde o poder non pode ser exercido dun xeito completamente arbitrario”, conclúe Víctor Pedreira, e subliña: “Hai que facer cambios tamén no sistema, hai que facer un maior investimento, a mellor forma de evitar a coerción é investir máis en saúde mental e a promoción dun modelo comunitario máis desenvolvido, fan falta tamén normativas e medidas que a propia administración ten que tomar para formular isto en serio e a promoción dunha cultura dos dereitos, dunha cultura inclusiva do diferente. E cambios na mentalidade social, que moitas veces é a sociedade quen fai presión para executar mudanzas”.

Onte, a portavoz de sanidade do BNG, Montse Prado, deu voz no Parlamento galego a unha proposta do Movemento Galego da Saúde Mental sobre a utilización da contención mecánica a doentes que reciben atención en centros sanitarios ou residenciais. O PP votou en contra da iniciativa para limitar o uso da contención, que non se aprobou.

#SenCadeas

Deixe um comentário

Deixe um comentário